Pilot ignoroval varování, Airbus nad Křivoklátem málem skončil dole

Let z Lisabonu málem skončil tragédií, pilot ignoroval varování a realitu. Aerolinky teď řeší, jak vrátit důvěru cestujících. Marně!

Tématu se věnoval portál Novinky.cz, podle nějž portugalské aerolinie TAP odstavily posádku mimo službu poté, co se z běžného letu stal téměř přímý kontakt s českou krajinou.

Let z Lisabonu do Prahy se totiž změnil v nepříjemně názornou lekci, že ani moderní Airbus neudělá nic, když se jeho pilot rozhodne ignorovat realitu. A že když v kokpitu začne vítězit sebevědomí nad přístroji, bývá to rychlá cesta dolů. Doslova.

Kapitán ignoroval minimálně čtyři varování. Přístroje hlásily problém, druhý pilot upozorňoval, řízení letového provozu varovalo. Všechno znělo jasně. Jen ne dost nahlas na to, aby to změnilo rozhodnutí člověka, který měl let pod kontrolou.

Výsledek? Letadlo kleslo na pouhých tři sta metrů nad zemí. V tu chvíli už nejde o chybu, ale o hazard. Podle odhadů chybělo zhruba třicet vteřin k tomu, aby se z incidentu stal tragický případ. Třicet vteřin, které dělí běžný let od titulních stran.

Aerolinky TAP reagovaly tak, jak musely. Posádku odstavily mimo službu. Jinými slovy – lidé, kteří právě předvedli, jak se bezpečnostní pravidla dají ignorovat v praxi, si teď dávají pauzu. Společnost zároveň zdůraznila, že jde o standardní postup. Což zní uklidňujícím dojmem jen do chvíle, než si člověk uvědomí, že „standardní“ znamená, že se to prostě stává.

Ego v kokpitu, realita pod křídly

Vyšetřování potvrdilo to nejméně překvapivé. Přístroje fungovaly správně. Letadlo vědělo, kde je. Systémy upozorňovaly. Problém nebyl v technice. Problém byl v tom, kdo ji měl poslouchat. Druhý pilot se snažil situaci řešit a minimálně dvakrát vyzval kapitána, aby přerušil klesání. V jednu chvíli se připravoval převzít řízení. To je moment, kdy už nejde o kolegialitu, ale o bezpečnost. Jenže i tenhle krok přišel pozdě. Krátké váhání se v téhle výšce počítá na metry. Bezpečná hladina byla jasně daná – čtyři tisíce stop. Letadlo ji překročilo směrem dolů a varování začala přibývat. Kapitán ale pokračoval dál. Jako by se rozhodl, že realita počká. Nečekala. Letoun prudce zvedl až ve chvíli, kdy systémy začaly křičet, že země už není daleko.

Cestující si tak místo klidného letu užili manévr s výrazným přetížením, který jim připomněl, jak tenká je hranice mezi pohodou a průšvihem. A jak rychle se může změnit.

Vyšetřovatelé pracují s verzí, že pilot špatně interpretoval mapu a myslel si, že je blíž letišti. Jinými slovy – spletl si realitu s představou. V letectví kombinace, kterou nechceš zažít.

Když selže člověk, systém to musí hasit

Mimo službu šel i druhý pilot. Ne proto, že by byl hlavním viníkem, ale protože v letectví se na „já jsem za to nemohl“ nehraje. Odpovědnost je sdílená a otázka, jestli měl zasáhnout dřív, zůstává otevřená.

Celé vyšetřování navíc komplikuje detail, který působí až absurdně. Záznam komunikace z kokpitu chybí. Piloti totiž nestiskli tlačítko, které by ho uchovalo, a data se přemazala. V situaci, kde šlo o desítky vteřin, tak zmizel jeden z nejdůležitějších důkazů. Opět lidský faktor. Podle leteckého publicisty Ladislava Kellera jde o standardní postup – posádka se stáhne, projde simulátory a postupně se vrací do provozu pod dohledem. Systém tak dává druhou šanci, ale až poté, co si ověří, že příště nebude potřeba znovu testovat, jak blízko lze doletět k zemi.

Zástupce ředitele Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod Josef Bejdák uvedl, že rozhodnutí o odstavení pilotů je na dopravci. Český ústav se soustředí na analýzu a slibuje závěrečnou zprávu během roku. Ta pravděpodobně přesně popíše, co se stalo. Horší je, že odpověď na otázku „proč to někdo ignoroval“ bude jako vždy méně technická a mnohem víc lidská.

Celý případ totiž není selháním letadla ani technologie. Je to selhání rozhodnutí. V okamžiku, kdy člověk v kokpitu přestane poslouchat všechno kolem sebe, přestává být problémem stroj a začíná být problémem on sám.

Tentokrát to vyšlo. Letadlo se zvedlo včas, cestující vystoupili po svých a z incidentu je „jen“ další případ ve vyšetřování. Jenže právě to slovo „jen“ je na celém příběhu nejnebezpečnější. Protože stačilo pár vteřin navíc a dnes by se neřešilo, kdo co ignoroval, ale kolik životů to stálo.

V letectví se totiž nehraje na opravy v dalším kole. Tam se chyby nepřepisují. Tam se buď přistanete, nebo se stanete příběhem, který už nikdo nevypráví v přítomném čase.